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统一城乡医保制度 大连市:全面实施统一的城乡居民医保制度。

栏目:国际 2021-07-20 14:27

大连市人民政府关于印发大连市城乡居民医疗保险制度实施方案的通知

各区、市、县人民政府,试点地区管委会,市政府各委、局,各直属机构,各有关单位:

《大连市城乡居民医疗保险制度整合实施方案》已经大连市第十六届人民政府第59次常务会议审议通过,现印发给你们,请认真贯彻执行。

大连市人民政府

2019年9月29日

[摘要]

工作目标

整合城镇居民基本医疗保险(以下简称城镇居民医保)和新型农村合作医疗(以下简称新型农村合作医疗),建立“统一覆盖、统一筹资政策、统一待遇、统一医保目录、统一定点管理、统一基金管理”的城乡居民基本医疗保险和大病保险(以下简称城乡居民医保)体系, 逐步建立保障公平、管理规范、服务高效的全民医保体系,多层次推进。2019年底前,完成整合服务和统一信息系统的准备工作; 从2020年1月1日起,在市级行政区域全面实施城乡居民统一医疗保险制度。

工作任务

(一)整合基本医疗保险制度。

1.统一覆盖。城乡居民医疗保险制度覆盖范围包括现有城镇居民医疗保险和新型农村合作医疗制度的全部参保人员,即除城镇职工医疗保险参保人员以外的所有城乡居民均被覆盖。具体而言,它包括:

(一)具有我市户籍或居住证,年满18周岁的城乡非从业非全日制居民(以下简称成年居民)。

(二)在我市行政区域内的中小学校(含职业高中、中专、技校)就读的学生;其他户籍或居住证在我市的未满18周岁的居民;户籍转移前已在我市登记的未满18周岁的华侨子女(以下简称未成年居民)。

(三)在我市行政区域内普通高等学校(含民办高等学校)和中央部委所属科研院所就读的全日制学生(以下简称在校大学生)。

已参加城镇职工基本医疗保险或其他地区城乡居民医疗保险的人员,不得重复参加我市城乡居民医疗保险。

2.统一融资政策。城乡居民医疗保险制度实行个人缴费和政府补助相结合的筹资方式,实行年度预缴费制度。政府补助标准按国家和省的有关规定执行。2020年城乡居民医疗保险费具体征收时间由税务机关另行通知。

(1)2020年个人缴费标准:

成年居民个人缴费标准为每人370元。

成年居民和大学生个人缴费标准为每人280元。

符合参保人员(以下简称医疗救助人员)医疗救助条件的,个人缴费部分按规定由医疗救助基金资助。

参加我市2019年城镇居民医疗保险和新型农村合作医疗制度的人员(医疗救助基金参保人员除外),需补缴2019年同期增加的个人缴费30元。

(2)保险支付业务。城乡居民基本医疗保险费的征收管理办法,由税务机关另行制定。2020年,参保缴费将按以下形式办理:

街道办事处、乡镇政府公共服务机构等基层管理组织是辖区内成年居民(含非全日制在校大学生)、非在校未成年居民和医疗救助人员的参保代理单位,负责上述人员的身份确认、参保登记、变更管理和保费收缴;配合社保卡制作部门发放社保卡;按规定时间向税务部门缴纳保费;引导有能力支付自己费用的被保险人。民政部门协助街道办事处、乡镇政府公共服务机构等基层管理组织,为辖区内的医疗救助人员办理参保手续。

中小学、高等院校、科研院所是学生(不含非全日制在校大学生)的保险代理人,负责本学校学生的保险登记和保费收取;在规定时间内向税务部门缴纳保费。

退役军人事务部门是未入学未成年居民的烈士家属、因公牺牲军人家属、病故军人家属的保险经办机构,负责为其办理保险手续。

税务部门作为医疗保险费征收部门,要大力推广银行的支付方式。

上述机构负责配合人力资源和社会保障部门为参保人员发放社保卡,确保参保人员得到医疗救治并即时结算。

3.统一保障待遇。遵循适度保障和收支平衡的原则,完善门诊和住院保障政策,为我市城乡居民提供统一公平的基本医疗保障。2019年,城镇居民医疗保险和新型农村合作医疗保险人员将继续享受原待遇政策。从2020年1月1日起,将实施新的城乡居民统一医疗保险制度。具体急门诊疾病、门诊统筹、住院医疗、生育医疗、异地医疗等待遇按照《大连市城乡居民基本医疗保险实施办法》执行。

4.统一医保目录。整合后,将统一实施《辽宁省药品、诊疗项目和医疗服务设施目录》,并根据国家相关要求进行动态调整。对于整合前已在新型农村合作医疗制度中广泛实施,整合后未纳入基本医疗保险目录且无法替代的个人保险项目,为保证制度公平和社会稳定,经省级医疗保障和财政部门确认后,按规定纳入城乡居民大病保险支付范围。

5.统一定点管理。统一城乡居民医疗保险定点机构管理办法,加强定点服务协议管理,探索实施区域性定点医疗机构规划管理,建立健全考核评价机制和动态准入退出机制,对非公立医疗机构和公立医疗机构实行同等定点管理政策。深化“分拨服务”改革,简化定点医疗机构签约手续,加强事后监管,切实做好资金结算清算工作,确保资金及时足额到位。按照先纳入后规范的原则,将原城镇居民医保和新型农村合作医疗定点医疗机构纳入城乡居民医保协议管理范围,按照协议管理的相关要求,在2019年底前完成信息系统接入和服务协议签约。

6.统一资金管理。新型农村合作医疗保险基金和城镇居民医疗保险基金合并,建立城乡居民基本医疗保险基金,纳入市财政部门开设的城乡居民基本医疗保险基金财政专户管理。各区、市、县(试点地区)财政部门要按照规定将原新型农村合作医疗基金财政专户的结余资金上缴市级城乡居民基本医疗保险基金财政专户,实现市级行政区域内资金的统一筹集和支持。城乡居民医疗保险基金实行全国统一的基金财务制度、会计制度和基金预决算管理制度。基金的使用遵循“收支固定、收支平衡、略有结余”的原则,确定基金合理的当期余额率和累计余额率。基金管理实行“收支两条线”,单独建账,专款专用,任何单位和个人不得挤占和挪用。严格按照基金财务会计制度的有关规定,做好城镇居民医疗保险和新型农村合作医疗基金的清算、审计、转移和合并工作。基金如有缺口,由原统筹地区政府解决,城镇居民医保基金和新型农村合作医疗基金之间不做调整。

(二)统一大病保险政策。

建立与城乡居民医疗保险挂钩的大病保险制度。大病保险的对象是所有参加城乡居民医疗保险的参保居民。大病保险基金由城乡居民医疗保险基金支付,不向被保险人收取额外费用。全市大病保险统一覆盖范围、筹资标准、保障待遇、办理程序和基金管理。大病保险的具体招投标程序、合同管理、融资待遇等相关规定按照《大连市城乡居民大病保险实施办法》执行。

按照上一年城乡居民人均可支配收入的50%,我市2020年城乡居民医疗保险起付标准为1.9万元。

(3)提高管理服务效率。

1.市级统筹。全面落实省政府的相关要求。2019年底前,实现市级行政区域内基金管理、政策体系、医疗服务协议管理、经办服务和信息系统的统一,设立市级城乡居民医疗保险基金财政专户;从2020年1月1日起,将在市级全面实施城乡居民医疗保险和大病保险制度,实现城乡居民医疗保险基金的统一筹集和支出,扩大基金规模,提高基金的抗风险能力和保障效率。市县政府要巩固分级管理责任,认真做好保险登记、财政补贴和基金监管工作,共同保障城乡居民医疗保险基金安全。

2.完善装卸服务体系。到2019年底,理顺医疗保险管理体制,统一基本医疗保险管理职能,整合城乡居民医疗保险经办机构。从2020年1月1日起,我们将为城乡居民提供综合搬运服务。经办机构要创新服务模式,推广“互联网加医保”,规范优化保险赔付、人工报销、转诊等业务流程。建立和完善内部控制和风险管理体系。医疗保障行政部门要加强行政监督和业务指导,推动建立权责明确、管理规范、运行高效、监管到位的经办服务体系。

3.加强信息系统建设。到2019年底,建立和完善统一的城乡居民医疗保险业务管理系统,从2020年1月1日起,实现城乡居民医疗保险人员数据集中管理和基本医疗保险、大病保险、医疗救助“一站式”即时结算。协同推进城乡居民医保人员持卡就医,推进城乡居民医保信息系统与定点医疗机构、民政部门社会救助、儿童福利等信息系统的业务协同和信息共享。完善异地就医直接结算信息系统,实行统一管理措施和办理程序,将异地就医结算服务纳入定点医疗机构服务协议。

4.推进支付方式改革。结合基金预算管理,全面推行以病种为主的复合支付模式,包括人均支付、每床日支付、总预付款等。,探索DRGs控制医疗费用不合理增长试点项目。

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